iv orale switch

Opmerkingen

Wanneer switchen naar oraal?

- Patiënt moet hemodynamisch stabiel zijn. Tevens moeten de tekenen en verschijnselen van de infectie aan het verbeteren zijn en de temperatuur en een evt. leukocytose moeten een duidelijke tendens tot normaliseren vertonen.

 
- Met het orale regime moeten ter plekke van de infectie voldoende hoge spiegels bereikt worden.
 
Dit betekent dat orale therapie meestal onmogelijk is in geval van: 
  • meningitis, intracraniële abcessen
  • endocarditis
  • ernstige weke-delen infecties, zoals bijv. groep-A-streptokokken infecties
  • mediastinitis
  • infecties van/met kunstmateriaal, o.a. lijnsepsis
  • S. aureus bacteriëmie
  • Pseudomonas sepsis (in overleg)
  • Legionella pneumonie
  • cystic fibrosis
  • ongedraineerde abcessen en empyeem
  • bij diepe neutropenie (granulocyten < 500 mm3) verdient intraveneuze therapie de voorkeur.

Eventueel kan in overleg na twee weken worden overgegaan op orale medicatie bij : 

  • leverabcessen 
  • gedraineerde empyemen 
  • osteomyelitis 
  • artritis 
- Patiënt moet in staat zijn medicatie in te nemen, en er mogen geen aanwijzingen zijn voor malabsorptie.
  • Bij gebruik van Ca of Mg bevattende antacida of sucralfaat, moet bedacht worden dat dit de opname van ciprofloxacine en clindamycine verstoort.
  • Het gebruik van hoge dosering of sterk werkzame opiaten kan de opname van antibiotica vertragen.
- Met inachtneming van bovengenoemde is een switch meestal verantwoord na twee tot drie dagen intraveneuze therapie.  
 

Keuze en dosering switch naar orale vorm voor enkele veel voorkomende middelen:

 
amoxicilline 4 dd 1000 mg iv -naar- amoxicilline 3-4 dd 500 mg po 
 
amoxicilline/clavulaanzuur 4-6 dd 1000/200 mg iv -naar- amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po 
 
benzylpenicilline 6 dd 1 ME iv -naar- feneticilline 4 dd 500 mg po
 
cefalosporines ( cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim): Voor deze middelen is maar bij enkele indicaties een blinde iv orale switch mogelijk. Dit advies is dan aangegeven door middel van een opmerking bij de indicatie.  Een gerichte iv orale switch is mogelijk indien de verwekker van de infectie is aangetoond.
 
ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv -naar- ciprofloxacine 2 dd 500 mg po 
 
clindamycine 3 dd 600 mg iv -naar- clindamycine 3 dd 600 mg po 
 
co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv -naar- co-trimoxazol 2 dd 960 mg po 
 
doxycycline 1-2 dd 100 mg iv -naar- doxycycline 1-2 dd 100 mg po 
 
erytromycine 4 dd 500-1000 mg iv -naar- azitromycine 1 dd 500 mg po 
 
flucloxacilline 6 dd 1000 mg iv -naar- clindamycine 3 dd 600 mg po (bij bewezen gevoeligheid verwekker), alternatief: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg 
 
fluconazol 1 dd 200-400 mg iv -naar- fluconazol 1 dd 200-400 mg po 
 
metronidazol 3 dd 500 mg iv -naar- metronidazol 3 dd 500 mg po 

 

Keuze en dosering blinde switch naar orale vorm bij intra-abdominale infectie: (appendicitis appendiculair infiltraat / diverticulitis / cholangitis/cholecystitis /peritonitis - secundair) 

 
cefuroxim 3 dd 1500 mg PLUS metronidazol 3 dd 500 mg iv
OF
amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg iv
 
naar: 
 
indien adequate source control ( drainage /OK) :
  1. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po
  2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po PLUS metronidazol 3 dd 500 mg po
  3. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po PLUS metronidazol 3 dd 500 mg po
 
indien geen adequate source-control:
  1. co-trimoxazol 2 dd 960 mg po PLUS metronidazol 3 dd 500 mg po
  2. ciprofloxacine 2 dd 500 mg po PLUS metronidazol 3 dd 500 mg po
 

Keuze en dosering blinde switch naar orale vorm bij ernstige pneumonie op zaal waarbij geen verwekker gevonden is:

cefuroxim 3 dd 1500 mg i.v.

naar:
 
amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg po
 
Bij allergie voor penicilline:
 
Azitromycine 1 dd 500 mg po gedurende 3 dagen